12月19日，云梦县医保局组织召开2025年度意外伤害病例法律评审联席会议,通过整合专业力量规范病例责任认定与待遇支付流程，以法治手段筑牢医保基金监管法治防线，为全市首次创新实践。县医保局党组成员、法治审核成员，法律顾问及意外伤害承保公司相关人员参加会议。

会议通报了2024年意外伤害住院报销病例的排查情况，针对12例疑点病例的事实证据、法律适用、政策把握等进行集中评议分析，研商初步处理建议。

随后，法律顾问黄红律师从法律角度切入，对疑点病例进行逐条研判与法理分析，明确了病例审核中的法律边界与认定标准，为医保待遇审核提供了坚实的法治支撑。

与会人员围绕病例细节各抒己见，结合政策规定与实际情况进行讨论，最终达成共识。大家认为，要坚守医保基金“保基本、兜底线”的社会功能定位。对于事实清晰、责任明确且应由第三方承担的案例，医保基金不予支付，对医保基金先行支付的必须依法追偿；对拒不退还基金的，依法依规履行告知义务，对经告知仍不执行的，坚决移送司法机关处理，形成有效震慑。同时对于“好意同乘”“因当事人死亡导致法律关系自然消灭”等特殊案例，要结合具体情节与社会效果予以审慎考量，既维护医保基金安全，又充分尊重公序良俗，彰显医保政策的力度和温度。

此次“医保业务+法律专业+第三方机构”的协同评审机制，通过整合多方专业力量，依托前期扎实的数据核查基础，进一步强化了意外伤害案件审核的严谨性，以法律手段防范医保基金流失风险，让医保基金监管有法可依、有法可循。

下一步，云梦县医保局将持续深化法治医保建设，形成长效管理机制，以专业评审与法治监督双轮驱动，推动医疗保障事业在法治轨道上稳健发展，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。（通讯员 谭彩兰 胡立强）