为加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，守住人民群众的“看病钱”“救命钱”，近期，云梦县医保局组织开展了2024年度意外伤害报销病例专项核查行动，通过数据比对与实地核查相结合的方式，全力守护医保基金安全。

据了解，云梦县医保局前期调取2024年度全县2519人次意外伤害住院结算数据，主动向县公安、法院、人社等部门发函协查，开展跨部门数据交叉比对。经初步筛查，发现31例涉嫌存在第三方责任的线索病例。

为确保核查结论精准，该县医保局联合公安、意外伤害承保机构组成专项核查组，于12月9日至16日分别深入9个乡镇派出所、3个交警中队，调阅原始报警记录、交通事故认定或司法鉴定、监控视频等材料。同时，核查组进村入户走访村干部及知情群众、与当事人见面沟通，对每例存疑病例的发生经过、原因及责任进行逐一取证核实，建立翔实的询问笔录台账。

经过细致调查核实，最终认定19例无第三方责任且未获赔付，符合医保支付条件；3例存在明确的第三方责任主体且有赔偿事实；另有9例病例因双方进行私下协商，责任边界模糊，需进一步研判。

针对此次核查发现的12例责任待定的疑点病例，云梦县医保局将尽快组织召开多部门联席会议进行集中法律审议核定，严格按照医保政策法规作出最终认定，保障参保群众合法权益，遏制医保基金流失，维护医保基金安全运行。（通讯员 谭彩兰 胡立强）

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